Cultura

Se necesita un cambio cultural para combatir las fallas en la seguridad del paciente en VA, dice Watchdog

VA Inspector General Michael J. Missal addresses the House Veterans Affairs Committee.

El asesinato de siete veteranos en un hospital del Departamento de Asuntos de Veteranos de West Virginia y miles de diagnósticos fallidos por un patólogo que estaba borracho en el trabajo en un centro de Fayetteville, Arkansas, son señales de que la Administración de Salud de Veteranos, o VHA, tiene un liderazgo significativo y problemas culturales, según el principal organismo de control de VA.

El inspector general de VA, Michael Missal, dijo el miércoles que eventos tan atroces no deben tratarse como «únicos», sino que deben usarse como lecciones dolorosas para transformar la cultura en los centros médicos del departamento, con muchos trabajando bien pero otros atendidos por empleados que son » complaciente y desconectada».

«Los incidentes en Fayetteville, Arkansas y Clarksburg, West Virginia, sirven como ejemplos devastadores de las consecuencias más catastróficas del liderazgo desinteresado y la cultura peligrosa que se fomenta cuando los líderes no están atentos ni invierten en su personal y los veteranos a los que sirven». Missal dijo a los miembros del Comité de Asuntos de Veteranos del Senado durante una audiencia sobre seguridad del paciente el miércoles.

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Reta Mays se declaró culpable en 2020 de asesinar a siete pacientes veteranos en el Centro Médico Louis A. Johnson VA en Clarksburg, West Virginia, inyectándoles dosis mortales de insulina entre 2017 y 2018.

Una investigación posterior descubrió que el personal no investigó a Mays antes de contratarla, lo que habría revelado marcas previas en su historial de empleo, y no siguieron los procedimientos para obtener productos farmacéuticos ni notaron que faltaban dosis de insulina. Tampoco realizaron investigaciones luego de la serie de muertes inesperadas en pacientes que tenían niveles inusualmente altos de azúcar en la sangre.

En Fayetteville, dos pacientes murieron y se produjeron más de 3000 discrepancias a partir de las interpretaciones de la patología realizadas por el Dr. Robert Morris Levy, quien trabajó en el VA de 2005 a 2018, un período durante el cual se sospechaba que tenía problemas en el trabajo.

Una investigación de la Oficina del Inspector General de VA dijo que una condena por conducir ebrio antes de que lo contrataran debería haber provocado una estrecha supervisión durante su período de prueba laboral, pero recibió muy poca supervisión. El liderazgo tampoco logró administrar a Levy, a pesar de las preocupaciones de los subordinados, y lo colocó en una posición de autoridad.

«Los eventos que conducen a estas fallas a menudo tienen matices y son multifactoriales. Sin embargo, los factores contribuyentes comunes que la OIG ha identificado son un liderazgo deficiente, inconsistente o ineficaz que cultiva una cultura de instalaciones médicas complaciente y desconectada en la que el objetivo de la VHA de ‘cero daños al paciente’ es improbable, si no imposible», dijo Missal.

Durante la audiencia, el senador de West Virginia, Joe Manchin, llamó a los líderes de VA por la falta de rendición de cuentas y señaló que no aprendió mucho sobre la investigación hasta que Missal le informó.

«Los individuos en puestos de liderazgo pudieron simplemente renunciar con beneficios, como los beneficios de jubilación… ¿Cómo se quedan las personas en el sistema? ¿Cómo pueden quedarse hasta la jubilación?». dijo el demócrata.

Missal pidió una revisión de arriba hacia abajo de la cultura hospitalaria desde «los niveles más altos» de liderazgo en la Administración de Salud de Veteranos.

«El personal de VHA ha superado repetidamente obstáculos extraordinarios para satisfacer las complejas necesidades de los veteranos», dijo Missal. «La OIG continúa enfatizando la necesidad de una transformación cultural dentro de VHA, guiada por líderes responsables y atentos que prioricen la seguridad de cada veterano que encuentren».

La Administración de Salud de Veteranos no ha tenido un subsecretario permanente en cinco años, desde que el Dr. David Shulkin fue ascendido a secretario de VA en 2017.

Durante su audiencia de confirmación el 27 de abril, el nominado para el cargo, el Dr. Shereef Elnahal, se comprometió a invertir en el liderazgo y el personal de VHA, como lo ha hecho en su trabajo actual al frente del Hospital Universitario en Newark, Nueva Jersey.

«Además de liderar el hospital durante la pandemia antes de que yo llegara, el hospital estaba bajo la supervisión de un monitor estatal por fallas en la calidad de la atención, la seguridad del paciente, el desempeño financiero y la falta de confianza de la comunidad. Junto con mi fuerza laboral, convertí ese hospital invirtiendo en una cultura de respeto y responsabilidad», dijo Elnahal.

Durante la audiencia del miércoles sobre la seguridad del paciente, el Dr. Gregg Meyer, profesor de medicina en el Hospital General de Massachusetts y la Facultad de Medicina de Harvard, advirtió al Congreso que no extrapolara los problemas observados en los hospitales de veteranos de Fayetteville y Clarksburg en todo el sistema, y ​​agregó que numerosos estudios muestran que, según muchas medidas, los resultados de los pacientes en el VA son mejores que en la atención médica civil.

«El público estadounidense debería estar tranquilo pero insatisfecho con la calidad de la atención brindada a sus veteranos», dijo Meyer. «Tranquilo de que la atención brindada por el sistema de atención directa del VA es comparable y, a menudo, mejor que la disponible en las instalaciones civiles… pero insatisfecho de que podamos hacerlo mejor para los veteranos si continuamos mejorando la atención, aprendiendo de las fallas y asegurándonos de que tengan atención de alta calidad independientemente de dónde accedan al sistema».

— Patricia Kime puede ser contactada en [email protected]. Síguela en Twitter @patriciakime

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